認真書寫病歷是臨床思維不可或缺的一塊兒重要內容。

       我不接受任何人說我病歷寫的不好，但就服病案室的，因為病案室要扣錢。所以千萬不要跟病案室講道理，否則下次專門“隨機抽查”你的病歷。

       臨床思維是點點滴滴的良好習慣養成的，不讓病案室扣錢就是其中一點。下面是近期我院病案室扣錢的點。

      1.有無及時書寫病程記錄：關鍵是周五和周一一定要寫病程記錄。我院要求3天一次病程記錄。根據觀察規律，呼吸科都是周一檢查病歷，如果周五沒寫病程，周末兩天沒記錄，周一早上查病歷就會出問題。病危病重至少兩天一次病程記錄，這是檢查重點。

      2.查體前后矛盾：比如專科情況里面記錄下肢水腫，但是在前面全身體格檢查模板中沒有修改皮膚情況中的“全身皮膚無水腫”。所以專科情況要求直接把全身體格檢查中的肺部情況剪切到專科查體里面，不要多寫一個字，有沒有口唇發紺，氣管偏不偏，有沒有下肢水腫，這些在全身體格檢查里面記錄。

      3.模板陷阱：我院體表面積默認100平方米左右，還有幾個地方默認為“0”，比如肝上界第0肋間隙；

      4、老年人陷阱：聽力、牙齒、頭發默認正常，必須改！哪怕正常的都要寫出點問題。

      5、邏輯陷阱：既往史做過剖腹產，腹部查體描述無疤痕；前面呼吸頻率25次，后面寫的呼吸節律正常；昏迷患者聽力、嗅覺正常；父母病故，但沒有寫什么病；發熱待查入院，但查體體溫36.5℃；心率脈搏前后不一；

      6、鑒別診斷：因為沒有統一的格式，所以病案室也沒辦法細查。不過應付的人太多，寫兩行字的必然是要被扣錢的。要求至少湊兩個鑒別診斷；

      7、有頭有尾：輸血后的隨訪，會診后意見執行情況，主任查房后說了什么，啥時下病危，啥時停病危，危急值記錄處理沒有，既往史疾病是何時診斷，如何治療的；

      8、頭銜信息不全：某人的職稱職務，外院檢查單號碼和時間；

      9、關鍵治療寫得不全：化療沒有寫藥物劑量、用法；

     10、夸張的復制病歷：轉出記錄與轉入記錄完全一樣，交班記錄與接班記錄完全一樣，尤其注意要適當修改后續診療計劃。首次病程病例特點復制現病史；

……

       列表一直更新，紅字代表近期病案室檢查重點。病案室的脾氣越來越難摸準，鬼知道下個禮拜又抓哪個點。總之扣錢點是越來越多了，以前只抓現病史查體，現在要抓操作記錄。以前還要教學生寫病歷，現在對學生要求就是別扣錢，現在扣你老師的錢，以后扣你的錢。你不會寫病歷沒關系，哪怕是學檢驗的實習生，你也可以對著這個列表給我查病歷。我每周五安排學生互查病歷，周一再安排“回頭看”任務，以此盡量減少扣錢。不過學生還是應付，不完成任務，近期扣錢扣得厲害，擬專門安排一個實習生監督任務落實情況。以此作為平時成績、規陪生扣錢的依據。