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6 種嚴重心律失常的診斷和急救處理！

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6 種嚴重心律失常的診斷和急救處理！

心血管時間

作者：心電圖助手

來源：微信公眾號

內容轉自：好醫生

嚴重心律失常通常指可引起嚴重血流動力學障礙、短暫意識喪失或猝死等危急狀態的心律失常。早期識別和及時處理具有十分重要的臨床意義。下面分享 6 種嚴重心律失常的診斷和急救處理，供大家參考。

一、陣發性室上性心動過速（PSVT）

1、臨床特點：突然發作并突然終止，發作可持續數秒鐘、數小時或數日，部分病人發作時可伴有暈厥先兆或者暈厥。

2、心電圖特點：分為房性與交界區性，但因 P 波常不易明辨，故將兩者統稱之為室上性，心律絕對規則，頻率多在 150 ～ 240 次/分，QRS 波與竇性者相同，但若有束支傳導阻滯或因差異傳導時可寬大畸形，ST-T 可有繼發性改變（圖-1）。

圖 1、陣發性室上性心動過速

3、急救處理：可先用簡單的迷走神經刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時使用，應為臨床醫生所注意。

㈠機械刺激迷走神經的方法

①用壓舌板刺激懸雍垂，誘發惡心嘔吐；

②深吸氣后屏氣再用力做呼吸動作（Valsava 法）；

③頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側約 5～10 秒，如無效再按摩左側，切忌兩側同時按摩，以防引起腦部缺血；

④壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側眼球上部 10～15 秒，如無效可試另一側，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。

㈡抗心律失常藥物的應用

①維拉帕米（異搏定）：5 mg 稀釋后靜注（5 分鐘），發作中止即停止注射，15 分鐘后未能轉復可重復一次；

②普羅帕酮（心律平）：70 mg 稀釋后靜注（5 分鐘），10～20 分鐘后無效可重復一次；

③三磷酸腺苷（ATP）：為一種強迷走神經興奮劑，常用 ATP-20 mg 稀釋后快速靜注，5～10 秒內注射完畢，3～5 分鐘后未復律者可重復一次；

④洋地黃：西地蘭 0.4 mg 稀釋后緩慢靜注，2 小時后無效可再給 0.2～0.4 mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預激綜合征者禁。

㈢電復律

藥物無效且發生明顯血流動力學障礙者，可考慮同步直流電復律，能量不要超過 30 焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。

二、陣發性室性心動過速（PVT）

1、臨床特點：為突發突止的心動過速，發作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續時間，短暫（小于 30 秒）癥狀不明顯，持續 30 秒以上者有心排血不足表現包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。

2、心電圖特點（與陣發性室上性心動過速的區別）：連續 3 個或 3 個以上的室性異位搏動，QRS 波群寬大畸形，QRS 時限大于 0.12 秒，心室律基本勻齊，頻率多為 140-200 次/分，可有繼發性 ST-T 改變，有時可以見到保持固有節律的竇性 P 波融合于 QRS 波的不同部位，遇合適機會可發生心室奪獲（圖-2）。

圖 2、陣發性室性心動過速

3、急救處理：應做緊急處理，爭取在最短時間內控制發作，在選用抗心律失常藥物的同時，應做好直流電同步復律的準備，伴有休克者應予抗休克及必要的病因治療。

㈠利多卡因：為首選藥物，50～100 mg 靜注，1～2 分鐘注完，必要時 5 ～ 10 分鐘后再給 50 mg，直至心律轉復或在總量達 300 mg 為止，有效后以 1 ～ 4 mg / min 的速度靜脈滴注 24 ～ 48 小時。

㈡普羅帕酮（心律平）：以 1.0-1.5 mg/min 靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內傳導阻滯等。

㈢普魯卡因酰胺：100 mg 靜注（3 ～ 5 分鐘內），每隔 5～10 分鐘重復一次，直至心律失常被控制或總量達 1000 mg，有效后以 1～4 mg 靜脈滴注維持。在靜脈應用過程中，如出現血壓下降應立即停止注射。

㈣胺碘酮：3 mg / kg 稀釋后緩慢靜注，或以 5～10 mg / kg 加入液體 100 ml 中于 30 分鐘內靜脈滴注或至發作停止，一般一日量不超過 300～450 mg。主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等。

㈤苯妥英鈉：最佳適應癥有為洋地黃中毒患者。可用 100～250 mg 加入注射用水 20 ～ 40 ml 中緩慢靜注（5 分鐘以上），必要時 10 分鐘后可重復靜注 100 mg，總量 2 小時內不宜超過 500 mg，一日量不超過 1000 mg。禁忌癥有低血壓、高度房室傳導阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴重心動過緩等。

㈥溴芐胺：5～10 mg / Kg 稀釋后緩慢滴注（至少 8 分鐘），必要時隔 15～30 分鐘重復應用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴重低血壓。禁忌癥為嚴重心衰、休克等。

㈦電復律：對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續時間超過 2 小時者有指征應用同步直流電復律，初次能量為 5 焦耳，轉復不成再加大能量至 100 ～ 200 焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉復成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預防復發，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復律。

三、尖端扭轉性室速（.TDP）

1、臨床特點：尖端扭轉型室速是較為嚴重的一種室性心律失常，發作時呈室性心動過速特征，QRS 波的尖端圍繞基線扭轉，典型者多伴有 QT 間期延長。其發生機理與折返有關，因心肌細胞傳導緩慢、心室復極不一致引起。常反復發作，易導致昏厥，可發展為室顫致死。常見病因為各種原因所致的 QT 間期延長綜合征、嚴重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質紊亂（如低鉀、低鎂）。

2、心電圖特點：基礎心律時 QT 延長、T 波寬大、U 波明顯、TU 融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發。室速發作時心室率多在 200 次 / 分，寬大畸形、振幅不一的 QRS 波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每約連續出現 3～10 個同類的波之后就會發生扭轉，翻向對側（圖-3）。

圖 3、尖端扭轉型室速

3、急救處理：

㈠對屬于獲得性病因者（間歇依賴性 TdP）

① 靜脈補鉀和補鎂

低鉀可使細胞膜對鉀的通透性降低，使復極延遲，根據缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細胞膜上 ATP 酶而使復極均勻化以及改善心肌代謝等，予 1 ～ 2 g 硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以 1 ～ 8 mg / min 持續靜滴，即使血鎂正常亦無妨。

② 異丙腎上腺素

1～4ug / min 靜脈滴注，隨時調節劑量，使心室率維持在 90～110 次 / min 之間。應用異丙腎上腺素可縮短 QT 間期及提高基礎心率，使心室復極差異縮小，有利于控制 TdP 的發作。

③TdP 發作時，可試用 Id 類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用 Ia、Ic 和 III 類抗心律失常藥。

④TdP 持續發作時，應按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復律。

⑤對頑固發作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者，藥物應用有矛盾，宜安裝永久調搏器。

㈡對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性 TdP）

①β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾 25～50 mg，日 2～3 次口服或普蔡洛爾 10～ 30 mg，一日 3 次口服。β阻滯劑可使心率減慢，QT 間期因此延長，但 QTc 可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發作來衡量，而 QT 間期可能并不明顯縮短。

②對上述藥物治療無效的持續性發作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器。

③患者應避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥物。

四、心室撲動與顫動（VF.Vf）

1、臨床特點：心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當可使患者在短時間內致命，故又稱為臨終心律。發生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現。

2、心電圖特點：

㈠心室撲動：無正常 QRS-T 波群，代之以連續快速而相對規則的大振幅波動，頻率多在 200～250 次 / 分，室撲常為暫時性，大多數轉為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認在于后者 QRS 與 T 波能分開，波間有等電位線且 QRS 時限不如室撲寬（圖-4）。

圖 4、心室撲動

㈡心室顫動：心電圖表現為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在 250～500 次 / 分。根據室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅 ≥ 0.5mV）和細顫型（室顫波幅＜0.2mV 預示病人存活機會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節律完全不規則，且電壓較小（圖 5）。

圖 5、心室顫動

3、急救處理：緊急非同步直流電轉復為唯一的治療手段，能量從 200-360 焦耳進行電除顫，若室顫波甚細，可靜脈注射腎上腺素 1～3 mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。在沒有除顫設備的情況下，如發生在目擊下或 1 分鐘之內，應立即單手叩擊心前區，并實施心肺復蘇術之基本生命支持；同時也可使用藥物除顫，但效果不及電轉復快捷和確切，用藥方法同室速的處理。

五、預激綜合征伴快速心率失常

1、臨床特點：預激綜合征又稱 WPW 綜合征，是指患者除正常的房室傳導途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預激表現，臨床上有心動過速發作。預激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，常可發生嚴重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續發作的房顫，沖動經不應期短的旁路下傳，預激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預激性房室折返性心動過速。（預激綜合征的解剖分類）

2、心電圖特點：

㈠預激綜合征合并室上性心動過速

①順向型房室折近性心動過速

呈反復發作性，頻率 180～260 次/分以上，節律規整，QRS 波群形態正常（伴束支傳導阻滯或室內差異性傳導時 QRS 波群可增寬），常伴有 QRS 波電交替和（或）心動周期長短交替。

② 逆向型或預激性房室折返性心動過速

心室率常大于 200 次/分，delta 波明顯，QRS 波群寬大畸形，若不經電生理檢查，此型極易與室速混淆，應引起注意。

㈡預激綜合征并發房顫：大致可分為房室結-希浦系統前傳優勢型、旁路前傳優勢型和中間型三種。其中旁路前傳優勢型患者因旁路前傳能力強或因誤用了房室結阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結-希浦系統前傳封閉，沖動僅能或主要經旁路下傳，由于其不應期短，心室率極快（大于 200 次 / 分），QRS 波群呈完預激形，極少數呈部分預激或室上性，血流動力學改變較明顯，易誘發室顫而危及生命 (圖 6)。

圖 6、預激綜合征發房顫

3、急救處理：

㈠藥物治療

① 主要作用于房室結的藥物

通過延長房室結的不應期，終止順向型折返性心動過速。常用普萘洛爾（3～5 mg 稀釋后緩慢靜注）、ATP（20～40 mg 快速靜注，3～5 分鐘后可重復 1 次）、洋地黃（西地蘭 0.4 mg 稀釋后緩慢靜注，2 小時后無效可追加 0.2 mg）、維拉帕米（5～10 mg 稀釋后靜注，30 分鐘后可重復 1 次）等。但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP 常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應期，應禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發室顫而禁用。

②主要作用于旁路的藥物：其共同特征是延長旁路有效不應期，主要用于沖動經旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。目前認為應首選普羅帕酮（1.0～1.5 mg/kg 靜注，20 分鐘后可重復）或普魯卡因酰胺（50～100 mg 靜注，5～10 分鐘 1 次，直到有效或總量達 1000 mg）。奎尼丁尚有縮短房室結有效不應期的作用，可用于伴 SSS 者，用法為：0.2 g 口服，每 2 小時 1 次，共用 5 次。1-2 天無效，增至 0.3 或 0.4 g，每 2 小時 1 次，共用 5 次。

③ 作用于房室結和旁路的藥物：常用Ⅰc 類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為 5～10 mg/kg 稀釋后緩慢靜注。

㈡直流電復律：是緊急處理預激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學障礙應首選電復律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時，亦可用電復律，電擊能量一般選 100～150 焦耳。

六、嚴重的緩慢型心率失常

1、臨床特點：嚴重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯及Ⅲ度房室傳導阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學產生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發生阿斯綜合征，甚至猝死。II 度房室傳導阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40 次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音。

2、心電圖特點：

㈠竇房阻滯：Ⅱ度竇房阻滯系在規律的竇性心律中突然出現一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性 P-P 的倍數，比稱 Morbiz Ⅱ型；另一種竇房傳導逐漸延緩，直到出現一次漏搏，由于每次竇房傳導時間增量遞減，故 P-P 間隔反而逐漸縮短，于出現漏搏后又突然增長（文氏現象），稱為 Morbiz I 型。Ⅲ度竇房阻滯表現為較正常 P-P 間期顯著長的間期內無 P 波發生，或 P-QRS 均不出現，長的 P-P 間期與基本的竇性 P-P 間期無倍數關系，其與竇性靜止較難鑒別（圖-7）。